Medycyna

Warunki użycia substancji znajdującej się na liście dopingowej WADA w leczeniu sportowca

Sportowiec też człowiek i może zachorować. Ma również prawo być leczonym skutecznie, z użyciem dostępnych metod i leków.

Warunki użycia substancji znajdującej się na liście dopingowej WADA w leczeniu sportowca

Chory zawodnik (Therapeutic Use Exemptions)
Sportowiec też człowiek i może zachorować. W leczeniu może stosować rozmaite leki - otrzymane na podstawie recepty wystawionej przez lekarza oraz preparaty dostępne w aptekach, sklepach czy drogeriach, kupowane pod wpływem reklam, kolegów i innych osób. W obu przypadkach zawodnik wysokiej klasy, startujący w zawodach (krajowych, zagranicznych) naraża się na niebezpieczeństwo przekroczenia przepisów antydopingowych. Aby tego uniknąć, zanim otrzyma receptę, musi o swoim statusie poinformować lekarza, a lekarz musi się upewnić, że przepisany przez niego lek nie zawiera substancji dopingowej. O ile nie jest tego pewny, decyzję o sposobie leczenia musi skonsultować z odpowiednim lekarzem sportowym, farmaceutą lub Komisją do Zwalczania Dopingu w Sporcie.
Jeżeli zawodnik decyduje się prowadzić terapię "na własną rękę", sam musi sprawdzić w wykazie leków zakazanych (jeśli go nie posiada, powinien zwrócić się do związku sportowego), czy dany preparat nie zawiera niedozwolonej substancji. Może również poprosić o pomoc farmaceutę w aptece.
Każdy chory sportowiec ma prawo do zastosowania najlepszej metody leczniczej. dającej szansę szybkiego i skutecznego wyleczenia. Jeżeli w danym przypadku nie można zastosować alternatywnej metody terapii, a jedynie użycie zakazanej przez przepisy antydopingowe substancji lub metody pozwala na uzyskanie optymalnych wyników leczniczych, zawodnik musi wystąpić o zgodę na terapeutyczne użycie zakazanego leku i/lub metody (Terapeutic Use Exemption) (przepis wprowadzony przez WADA od 1 stycznia 2005 r.)
Zezwolenie takie można otrzymać w następujących przypadkach:

• gdy bez zastosowania zakazanego środka lub metody stan zdrowa chorego sportowca mógłby się pogorszyć lub mogłyby wystąpić poważne problemy zdrowotne;
• gdy zastosowanie danej substancji nie powoduje znacznego wzrostu zdolności wysiłkowej/sprawności fizycznej;
• gdy nie ma innych metod lub leków mogących zastąpić zakazane substancje i sposoby lecznicze.

Światowa Agencja Antydopingowa (WADA) ustanowiła międzynarodowe standardy (procedury) dotyczące wydawania zezwoleń na therapeutic use exemption - TUE. Międzynarodowe federacje sportowe i narodowe organizacje antydopingowe mają powoływać specjalne komitety (TUEC), złożone z niezależnych lekarzy, do których mogą być kierowane prośby sportowców, na podstawie udokumentowanej medycznie sytuacji, o zezwolenie na terapeutyczne użycie niedozwolonego środka.
Sportowcy klasy międzynarodowej powinni przesłać taką prośbę do odpowiednich międzynarodowych federacji, które są władne do wyrażenia zgody. W przypadku innych sportowców wnioski należy kierować do odpowiednich narodowych instytucji antydopingowych. Wystarczy jeśli wniosek zostanie skierowany do jednej z takich instytucji. Podczas większych zawodów może zajść potrzeba składania specjalnych protokołów dla uzyskania zgody na terapeutyczne użycie zakazanego środka.
WADA, poprzez własną Komisję (TUEC), ma prawo monitorowania i dokonywania przeglądów każdego wydanego zezwolenia, aby je zatwierdzić lub anulować. Do tej Komisji mogą się odwoływać sportowcy, którym odmówiono takiej zgody. Jeżeli WADA uzna odmowę za niezgodną z międzynarodowymi standardami, może nakazać zmianę decyzji.
Istnieją dwa rodzaje procedur uzyskania zgody na użycie terapeutyczne zakazanej substancji: skrócona (Abbreyiated Therapeutic Use Exemption) i standardowa (Therapeutic Use Exemption).

1. Skrócona dotyczy tylko glukokortykosteroidów, stosowanych miejscowo, ale nie ogólnie (np. w chorobach dermatologicznych) oraz beta 2-agonistów (formewrol, salburnmol, salmeterol i terbutalina) podawanych drogą inhalacji (w przypadkach dychawicy oskrzelowej). Zgodę uzyskuje się automatycznie z chwilą złożenia wniosku na specjalnym formularzu (z odpowiednią dokumentacją medyczną). Sportowiec rozpoczyna kurację, gdy jego formularz zostanie przyjęty przez stosowną organizację.
2. Standardowa dotyczy wszystkich innych zakazanych substancji lub metod leczenia (stosowanych ogólnie tzn. w formie tabletek lub zastrzyków), znajdujących się na liście zakazanej, których nie obejmuje skrócona procedura.

Należy skontaktować się z odpowiednią międzynarodową federacją lub narodową instytucją/organizacją antydopingową i poprosić o formularz. Musi go wypełnić lekarz, dołączając medyczną dokumentację z uzasadnieniem konieczności użycia danego leku czy metody, a następnie wysłać do wymienionej wyżej organizacji.

• Wniosek musi być złożony co najmniej na 21 dni przed udziałem sportowca w zawodach.
• Wnioski muszą być rozpatrzone przez Komitet przed rozpoczęciem leczenia.
• Jeżeli zapadnie decyzja pozytywna, sportowiec może rozpocząć leczenie w chwili otrzymania autoryzowanej decyzji od odpowiedniej organizacji. Wyjątek stanowią rzadkie przypadki zagrożenia życia sportowca i konieczności natychmiastowego wdrożenia leczenia.

Zezwolenie jest przyznawane dla wdrożenia określonego leczenia, odpowiedniego dawkowania leku i na wyznaczony okres czasu, po którym wygasa. Sportowcy powinni zastosować się do wszystkich zaleceń wyszczególnionych w zezwoleniu. O jego wydaniu jest informowana WADA, która może kontrolować realizację decyzji.
Wypełniając formularz kontroli dopingowej w czasie zawodów sportowiec musi podać, że stosuje dany lek lub metodę na podstawie specjalnego zezwolenia. O ile posiada kopię protokołu wyrażającego zgodę TUE, wskazane jest jej dołączenie. Gdy Komisja Kontroli Dopingu otrzyma raport z Laboratorium o wykryciu w organizmie zawodnika zakazanej substancji, sprawdza, czy zezwolenie na jej terapeutyczne użycie jest ważne, a wynik analizy (rodzaj substancji, droga wprowadzenia do organizmu, dawka, rodzaj stosowania itd.) zgodny z jego warunkami. Jeżeli wszystkie dane będą zgodne z decyzją Komitetu, wynik testu antydopingowego będzie oceniony jako negatywny.
Wszystkie informacje zawarte we wniosku o zezwolenie, zwłaszcza dane medyczne, są poufne. Człoiikowie komitetów TUE zobowiązani są do pisemnego potwierdzenia zgody na zachowanie pełnej poufności. O ile w podejmowaniu decyzji wskazany będzie udział ekspertów, nazwisko sportowca nie będzie ujawniane.
Szczegółowe informacje dotyczące procedury występowania i przyznawania zezwoleń zostały zamieszczone przez WADA w Internecie pod adresem: http://www.wada-ama.org.

Glukokortykosteroidy na liście antydopingowej
W związku ze sprawą Justyny Kowalczyk warto poznać charakterystykę glukokortykosteroidów, grupy środków, umieszczonych na aktualnej liście antydopingowej WADA, których stosowanie podczas zawodów jest zakazane, albowiem dexamethason - lek. który przyjęła zawodniczka przed startem w zawodach, do nich należy.
Wykaz środków dopingu obowiązujący od 1 stycznia 2005 roku istotnie różni się od wcześniejszych edycji. Pisaliśmy o tym szeroko w numerze 1-2 "Sportu Wyczynowego". Przypominamy w skrócie: lista została podzielona na dwie części - pierwsza zawiera środki, których stosowanie przez sportowców jest zabronione zarówno w czasie zawodów, jak i poza nimi, druga obejmuje grupy środków, których nie wolno stosować podczas startu w zawodach. Glukokortykosteroidy mieszczą się w tej drugiej grupie.
Glukokortykosteroidy znalazły się na liście dopingowej jakiś czas temu, jako klasa środków zakazanych w niektórych dyscyplinach sportu. Ale zakaz ten nie mógł być egzekwowany, gdyż brakowało odpowiednio czułych metod ich wykrywania. Dopiero od niedawna, z chwilą wprowadzenia nowej metody chromatografii cieczowej, sprzężonej ze spektrometrem mas (LC-MS lub LC!MS!MS), można z dużą precyzją określać zarówno jakościowo, jak i ilościowo ich obecność w próbkach moczu. Ich duża wartość terapeutyczna musi być, w warunkach sportu, odgraniczona od potencjalnego działania dopingującego.
Glukokortykosteroidy należą do hormonów steroidowych, pochodnych naturalnie syntetyzowanego i wydzielanego przez warstwę pasmowatą kory nadnerczy kortyzolu (hydrokortykosteronu), którego wydzielanie reguluje tzw. oś podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowa. Wzór strukturalny kortyzolu przedstawia rysunek obok.
Nazwa glukokortykosteroidy pochodzi od najwcześniej poznanego działania kortyzolu na metabolizm węglowodanów. Do tych procesów należą: nasilenie katabolizmu białek i lipidów wraz z pobudzeniem glukoneogenezy zwłaszcza w wątrobie (powstawanie glukozy z aminokwasów i lipidów - glicerolu) z użyciem kwasów tłuszczowych z tkanki tłuszczowej, jako ˇródła energii, utrzymujące prawidłowe stężenie glukozy we krwi, zwłaszcza podczas wysiłków fizycznych. Kortyzol jest najważniejszym naturalnym glukokortykosteroidem niezbędnym do utrzymania prawidłowej czynności sercowo-naczyniowej, metabolicznej, immunologicznej, zapewnia równowagę homeostatyczną ustroju oraz zapobiega stanom stresowym. Od ponad 40 lat glukokortykosteroidy są szeroko stosowane w terapii wielu stanów chorobowych: stanach zapalnych, alergicznych (dychawicy oskrzelowej) i chorobach autoimmunologicznych.

Wzór strukturalny kortyzolu (hydrokortyzonu) (11,17, 21-tri hydroxy, (11 beta) -pregn-4- ene-3, 20-dione).

Oprócz naturalnych glukokortykosteroidów na rynku farmakologicznym znajdują się również ich syntetyczne pochodne. Leki te, stosowane są zarówno miejscowo, w postaci kropli do oczu, uszu, nosa oraz maści w różnych chorobach dermatologicznych, jak też ogólnie: w formie tabletek doustnych, zastrzyków domięśniowych, lub do chorobowo zmienionych stawów. Glukokortykosteroidy podawane są również dożylnie w ostrych stanach chorobowych (np. przy wstrząsie anafilaktycznym). Podawany śródstawowo dirophos wydala się w moczu w ciągu 2 tygodni i dłużej.
Do leków glukokortykosteroidowych należą m.in.: krótko działające (biologiczny okres półtrwania 6-12h): kortisone, hydrokortisone, o pośredniej długości działania (biologiczny okres półtrwania 12-36h): prednisone, prednisolone, triamcinolone, methyloprednisolone oraz długo działające (czas półtrwania 36-54 h): bethamethason i dexamethason (do 190 h).

Dexamethason
Użyty przez Justynę Kowalczyk dcxamethason dostępny jest w postaci tabletek 500 µg lub 1 mg oraz 1% kropli do oczu. Jest to syntetyczny glukokortykosteroid o bardzo silnym działaniu przeciwzapalnym (około 30-krotnie przewyższającym działanie hydrokortyzonu) oraz przeciwalergicznym i immunosupresyjnym. Bardzo silnie i długotrwale obniża wydzielanie ACTH, prowadząc przy długotrwałej terapii, do wtórnej niedoczynności kory nadnerczy. Nawet przy stosowaniu przez okres nie dłuższy niż 5 dni całkowity powrót kory nadnerczy do prawidłowej funkcji i następuje dopiero po tygodniu od zaprzestania leczenia lub redukcji dawki. Okres ten jest znacznie przedłużony (do 3 miesięcy) przy dłuższym leczeniu. Dexamethason wchłania się szybko z przewodu pokarmowego, rozpoczynając działanie po około 1-3 godzinach, czas półtrwania wynosi 190 godzin.

Wzór strukturalny dexamethasonu (9-Jiu- oro-11/ 3, 17, 21-trihycłroxy-16a-methylpregna-1, 4diene-3, 20-dione)

Użycie leku jest wskazane przy pierwotnej i wtórnej niewydolności kory nadnerczy, w przewlekłej kortykoterapii. W diagnostyce stosuje się test hamowania wydzielania kory nadnerczy. Krople zaleca się w ostrych i przewlekłych alergicznych i zapalnych procesach gałki ocznej, po zabiegach i urazach.
Działania niepożądane (przy długotrwałym stosowaniu): polekowa niewydolność kory nadnerczy, objawy zespołu Cushinga, rozstępy i zmiany troficzne skóry, skaza naczyniowa, zanik mięśni, nadciśnienie tętnicze, obrzęki, hypokalemia, osteoporoza, aseptyczna martwica kości, owrzodzenie żołądka, krwawienia z przewodu pokarmowego, zapalenie trzustki, spadek odporności, zwiększona podatność na infekcje, maskująca objawy kliniczne, grzybice, zaburzenia gojenia się ran, zaburzenia miesiączkowania, impotencja. Mogą również wystąpić zaburzenia psychiczne: depresja lub stany euforii.
Nagłe odstawienie leku, zwłaszcza gdy stosuje się go dłużej niż 3 tygodnie, może powodować zaburzenie łaknienia, przemęczenie, wymioty, spadek ciśnienia krwi, trudności przy oddychaniu, obniżenie lub wzrost poziomu cukru we krwi, ostre bóle brzucha oraz zaburzenia psychiczne. Stany takie mogą stanowić zagrożenie życia i wymagają natychmiastowej interwencji lekarskiej.
Dexamethason nie jest lekiem przeciwbólowym, a co więcej jego stosowanie razem z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, np. kwasem salicylowym, obniża ich efekt przeciwbólowy, a zwiększa ryzyko występowania powikłań, np. owrzodzeń żołądka.

Znajomość przepisów antydopingowych leży w interesie zawodnika
Kodeks antydopingowy podkreśla dobitnie potrzebę znajomości przepisów antydopingowych przez zawodnika. Mówi dosłownie: "chociaż władze twojego związku (międzynarodowej federacji) oraz <<personel wspierający>>  - lekarz oraz trener, odpowiadają za to, żebyś był w pełni poinformowany w sprawach dotyczących kontroli dopingowej, bezwzględną odpowiedzialność ponosisz osobiście ty. Odpowiadasz za to, co dostaje się do twojego organizmu i musisz znać przepisy antydopingowe, jakie znajdują zastosowanie w danym przypadku".
Dyrektor sportowy PZN, Apoloniusz Tajner, powiedział: "To była lekkomyślność i nieuwaga zawodniczki i trenera. Nic nie zostało zgłoszone do związku. Szkoda, bo nasza komisja antydopingowa załatwiłaby Justynie zezwolenie na ten lek". Jeszcze jeden dowód na to, że zawodnik sam musi dbać o własne sprawy.

PS. Kwestią wysokości kary, zmiany decyzji w tej sprawie, argumentów użytych przez strony - w tym opracowaniu świadomie się nie zajmowaliśmy.

Krzysztof Chrostowski

Artykół pochodzi z "Sport Wyczynowy" 2005, nr 7-8/487-488; str. 35-41